La bataille fait rage dans le secteur de l’assurance au Canada, où les fraudeurs sophistiqués opéraient autrefois en relative impunité. Aujourd’hui, l’intelligence artificielle s’impose comme l’arme la plus puissante de l’industrie dans une lutte qui coûte aux Canadiens des milliards chaque année.
“Nous observons des stratagèmes de fraude qui auraient été impossibles à détecter il y a cinq ans”, affirme Stephen Frank, président de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP). “Les systèmes d’IA actuels peuvent repérer des tendances parmi des millions de réclamations que des analystes humains n’identifieraient jamais.”
Les chiffres sont stupéfiants. La fraude à l’assurance soutire environ 2 milliards de dollars par année au système canadien d’assurance vie et maladie. Cela se traduit par environ 150 $ de primes supplémentaires annuelles par ménage canadien—une taxe cachée touchant chaque assuré du pays.
La transformation technologique de l’industrie survient dans un contexte de pression croissante. Les assureurs canadiens ont traité un nombre record de 6,5 millions de réclamations d’assurance maladie complémentaire au cours du dernier trimestre mesuré, selon l’ACCAP. Bien que la plupart des réclamations soient légitimes, ce volume considérable crée de nombreuses opportunités pour les réseaux de fraude sophistiqués.
Il ne s’agit pas d’opérations de petite envergure. Les enquêteurs ont découvert des réseaux criminels organisés qui recrutent des Canadiens ordinaires comme complices involontaires. Les stratagèmes impliquent souvent une collusion entre les prestataires de services et les patients qui soumettent des réclamations pour des services jamais rendus ou grossièrement gonflés.
“Ce qui rend la fraude à l’assurance moderne particulièrement difficile est sa capacité d’adaptation”, explique Noella Choi, spécialiste en détection de fraude chez Manuvie. “Quand nous fermons une avenue, les fraudeurs pivotent rapidement vers de nouvelles approches. L’IA nous donne l’agilité nécessaire pour suivre ces changements rapides.”
La technologie emploie des algorithmes d’apprentissage automatique avancés qui analysent continuellement les tendances à travers des millions de réclamations. Ces systèmes identifient des anomalies subtiles invisibles aux examinateurs humains—séquences de facturation inhabituelles, combinaisons de traitements improbables, ou modèles géographiques suspects de réclamations.
La coopération à l’échelle de l’industrie a amplifié ces avantages technologiques. L’ACCAP rapporte que les assureurs canadiens partagent désormais des données anonymisées sur les modèles de fraude via des réseaux sécurisés, créant un cadre national de détection qui intercepte les arnaques tentant d’exploiter plusieurs assureurs simultanément.
Des acteurs majeurs comme Sun Life ont massivement investi dans des systèmes d’IA propriétaires. “Nos capacités de détection signalent maintenant les problèmes potentiels avant même que les réclamations ne soient traitées”, note Dave Jones, vice-président principal des avantages collectifs chez Sun Life. “Cette approche proactive a réduit les paiements frauduleux d’environ 30 % depuis sa mise en œuvre.”
La répression s’étend au-delà des solutions high-tech. Les assureurs ont simultanément renforcé leurs équipes d’enquête et collaborent plus étroitement avec les forces de l’ordre. Plusieurs provinces ont établi des unités spécialisées en fraude d’assurance au sein des services de police, ciblant les opérations criminelles les plus sophistiquées.
Ces efforts ont produit des résultats tangibles. Les dossiers judiciaires montrent une augmentation de 47 % des poursuites pour fraude à l’assurance au cours des trois dernières années. Les sanctions se sont également durcies, les juges imposant de plus en plus des peines d’emprisonnement pour les condamnations majeures de fraude à l’assurance.
La révolution de l’IA dans l’industrie de l’assurance n’a pas été sans controverse. Les défenseurs de la vie privée ont soulevé des préoccupations concernant l’ampleur de la collecte et de l’analyse des données. Les assureurs maintiennent que des mesures de protection robustes empêchent l’utilisation abusive des informations personnelles, les systèmes d’IA étant conçus pour identifier des tendances plutôt que pour surveiller des individus.
Pour les demandeurs légitimes, l’industrie promet que ces mesures bénéficient finalement à tous. “Chaque dollar économisé grâce à la prévention de la fraude est restitué aux assurés par des primes plus compétitives et des prestations améliorées”, explique Frank.
Alors que les assureurs canadiens affinent leurs capacités d’IA, le message aux fraudeurs potentiels devient plus clair : les chances de détection n’ont jamais été aussi élevées. Dans cette course aux armements technologiques entre assureurs et fraudeurs, l’intelligence artificielle a définitivement fait pencher la balance en faveur de l’industrie.
Pour en savoir plus sur l’impact pour les consommateurs et entreprises canadiens, visitez CO24 Affaires.
