Un rapport accablant du coroner publié mardi a exposé des défaillances catastrophiques dans le système de protection de la jeunesse du Québec qui ont mené à la tragique mort d’une fillette de sept ans de Granby en 2019, une affaire qui a bouleversé la province et déclenché des demandes de réforme immédiate.
Le rapport cinglant de 142 pages de la coroner Géhane Kamel détaille un schéma effroyable de négligence institutionnelle, décrivant comment l’enfant, dont l’identité demeure protégée par une interdiction de publication, a été “laissée tomber par un système qui était censé la protéger.” Malgré 53 signalements aux services de protection de la jeunesse sur une période de sept ans documentant des soupçons de maltraitance, la jeune fille est décédée après avoir été retrouvée ligotée avec du ruban adhésif dans la maison de son père.
“Ce n’était pas simplement un cas qui est passé entre les mailles du filet,” a écrit Kamel. “C’était un effondrement systématique des mesures de protection à tous les niveaux, révélant un dysfonctionnement profond dans notre façon de protéger nos enfants les plus vulnérables.”
Le rapport identifie de nombreuses défaillances critiques, notamment un suivi inadéquat des dossiers, un mauvais partage d’informations entre les organismes, et une tendance troublante à renvoyer les enfants dans des foyers dangereux malgré des signes avant-coureurs évidents. Les travailleurs sociaux gérant le dossier étaient décrits comme débordés par des charges de travail excessives, certains traitant plus du double du nombre de dossiers recommandé.
“Ce qui est arrivé à cette petite fille représente l’échec le plus dévastateur de notre responsabilité collective,” a déclaré le ministre québécois des Services sociaux, Lionel Carmant, en réponse au rapport. “Les recommandations présentées par la coroner Kamel guideront nos réformes en cours pour s’assurer qu’une telle tragédie ne se reproduise plus jamais.”
Le décès de l’enfant en avril 2019 a incité le Québec à établir la Commission Laurent, qui a mené un examen complet des services de protection de la jeunesse de la province. Bien que le rapport de la commission de 2021 ait entraîné certaines améliorations, les conclusions de Kamel suggèrent que des changements beaucoup plus substantiels sont nécessaires.
Parmi les 21 recommandations du coroner figurent des appels à une formation obligatoire sur la violence conjugale pour les travailleurs de la protection de la jeunesse, des protocoles stricts pour les transferts de cas entre régions, et le développement d’outils d’évaluation des risques plus sophistiqués. Plus fondamentalement, Kamel a souligné la nécessité d’une action immédiate pour remédier au sous-effectif chronique et aux charges de travail excessives qui empêchent des évaluations approfondies des cas.
“Les travailleurs sociaux prennent des décisions qui changent la vie des enfants tout en étant submergés par la paperasse et des charges de travail impossibles,” a expliqué Dr Gilles Julien, un éminent défenseur du bien-être des enfants. “Lorsque les professionnels n’ont pas le temps d’évaluer correctement les situations familiales, les enfants restent en danger.”
La belle-mère et le père de l’enfant ont tous deux été inculpés en lien avec son décès. La belle-mère a été condamnée à la prison à vie sans possibilité de libération conditionnelle pendant 13 ans après avoir été reconnue coupable de meurtre au second degré, tandis que le père a reçu une peine de quatre ans pour négligence criminelle ayant causé la mort.
Les défenseurs communautaires ont exprimé à la fois du chagrin et de la frustration face aux conclusions du rapport, notant que plusieurs des problèmes systémiques identifiés avaient déjà été soulignés dans des examens précédents suite à d’autres décès d’enfants.
“Combien d’autres rapports et combien d’autres enfants devrons-nous perdre avant que ces recommandations ne soient pleinement mises en œuvre?” a demandé Marie-Vincent Fortin, directrice d’un groupe de défense des enfants basé à Montréal. “Le temps des études est révolu. Nous avons besoin d’action immédiate et de responsabilisation.”
Alors que les autorités québécoises s’engagent à renforcer les services de protection en réponse au rapport, beaucoup se demandent: cette affaire tragique va-t-elle enfin catalyser les profonds changements systémiques nécessaires pour protéger les enfants vulnérables, ou ces recommandations urgentes vont-elles une fois de plus s’estomper à mesure que l’attention du public se porte ailleurs?
